本文作者 | 独行侠
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2019至2025年，我国居民医保走出了一条持续下行的罕见曲线，创下行业瞩目的“七连降”纪录。
据国家医保局2026年7月正式发布的《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》权威数据，居民医保参保人数从2019年的10.25亿峰值，逐年回落至2025年末的9.42亿，七年累计净减少约8300万人。
这一减量规模，等同于一个亿级人口大省的全部人口，在七年间悄然退出居民医保体系。
但数字只是表象。
真正值得追问的是：谁离开了？为什么离开？
01
事实上，这组“七连降”数据，大半数减量源于清理重复参保、参保结构优化、人口自然变动，并非真实的保障流失。
在全国统一医保信息平台建成前，我国医保系统长期处于各地参保系统互不连通、数据无法互通的的碎片化状态，形成了大量制度性统计漏洞。
最典型的就是流动人口重复参保：农民工、跨省学生、异地居住人群，普遍存在“户籍地参保、常住地再参保”的双重登记问题。
据医保局过往清算数据测算，高峰期全国重复参保、无效参保人数规模高达数千万级别，这类无效数据，长年累月虚抬了参保基数，让早年参保数据存在大量水分。
2022年，全国启动大规模重复参保专项清理，仅两年就清理了约5600万重复参保数据，让虚高多年的统计口径回归真实。
与此同时，长期持续的少子化趋势也在持续压制参保基数，2019至2025年全国新生儿数量持续走低，每年自然减少数百万参保基数，构成了居民医保参保量长期性、客观性的下行压力。
此外，全国人口总量在2025年末同比减少339万人，人口自然减员也构成了居民医保人数下降的客观因素之一。
但国家医保局数据显示，2025年基本医保参保总人数仍达13.3亿人，同比增加406万人，参保率巩固在95%。
在人口负增长的大背景下实现逆势增长，说明医保覆盖面并未出现系统性崩塌。
02
然而，连降七年、累计高达8300万人的数据，用“挤水分”这一个筐并不能装下所有的问题。
水分挤了七年，早该挤干了。
剩下的，恐怕是真实的、令人不安的流失。
这流失最令人揪心之处，在于它极有可能指向了最需要保障的那群人。
居民医保的参保主体，是农村居民、城镇非从业人员、老人和孩子——社会金字塔的中下层。
而恰恰是这群人，承受着连年攀升的保费压力。
从2003年“新农合”建立时的每人每年10元，到2024年不低于400元，个人缴费在二十余年间增长了40倍。
虽然2025年个人缴费标准首次“停涨”，维持在400元，但对于一个普通六口之家的农村家庭而言，年缴费2400元，这是一笔无法忽略的刚性开支。
更让人反思的是制度设计本身的结构性失衡。
居民医保采用统一的定额缴费方式——无论收入高低，缴纳同样的金额。
这种看似公平的“一视同仁”，实则产生了强烈的“累退效应”：收入最低的20%人群，医保缴费占其收入比重高达7.4%，而收入最高的20%人群，这一比例始终低于1%。
换言之，收入越低，负担越重。
有研究进一步揭示，中国现行医保缴费制度存在明显的累退性，农村地区居民、西部地区居民的实际负担尤为沉重。缴费之后，中低收入群体的经济地位进一步下降。
这种“逆向调节”使得医保这个本应雪中送炭的制度，却在门槛前让最需要它的人望而却步。
有相关研究证实，参保流失主要集中在低收入、多人口家庭及收入不稳定群体。在自愿放弃参保的原因中，“缴费标准过高”和“家庭困难”占据了相当比例。部分地区甚至出现村干部自掏腰包为村民“垫付”医保费的尴尬局面。
03
保障性价比的落差，也放大了民众的断保意愿。
从待遇数据来看，居民医保整体保障力度偏弱，存在明显的“住院尚可、门诊薄弱、分级落差大”的问题。
国家医保局公开数据显示，当前居民医保政策范围内住院费用平均报销比例约70%，分级差异十分显著，三级医院报销仅63.7%，且由于各种限制，实际可能更低。
而普通门诊年度报销限额普遍仅350—560元，且仅限基层医疗机构使用。
对比来看，职工医保住院报销比例普遍可达85%—95%，且设有个人账户可日常抵扣门诊、买药费用，待遇差距一目了然。
对于家中有老人、慢病患者、常年就医人群的家庭，医保的保障价值清晰可见，缴费意愿普遍稳定；
但对于占据参保基数大半的中青年健康群体，这种“无累积、低回报、大病才有用”的保障模式，很易催生明显的性价比焦虑。
更值得反思的是，断保、弃保的核心人群，恰恰是数量最庞大、收入最不稳定、抗风险能力最弱的普通城乡中青年、灵活就业者、零散务工人员，这部分人群规模超2亿，是医保体系中最庞大也最脆弱的“夹心层”群体。
他们不属于政策兜底的困难群体，无法享受保费减免，只能全额自缴，同时又没有稳定就业岗位，无力承担职工医保每年数千元的高额缴费，最终陷入参保两难。
千万中青年的悄然离场，正在精准击穿居民医保赖以存续的大数互助机制，埋下医保制度长期可持续运行的深层风险，这也是“七连降”数据背后最核心的制度危机。
04
2025年居民医保基金收入11237.72亿元，支出10678.63亿元，当期仍有结余。
全国基本医保基金总收入35873.11亿元，总支出30009.38亿元，年内实现5800多亿元结余。
从账面上看，确实仍“安全稳健”，但危险恰恰藏在“安全”的表象之下：
2019至2025年，居民医保年度筹资增速逐年放缓，但医疗报销刚性支出年均增速维持在8%以上，其中2025年居民医保待遇享受达32.68亿人次，比上年增长7.7%。
这反映，参保人数在减少，而享受待遇的人次在增加。
目前，全国超七成地市居民医保基金常年处于“紧平衡、微盈余”状态，近一成地市出现年度收支缺口，需要依靠省级调剂金兜底维持运行。
更关键的是结构：据医保基金运行年报数据，当前居民医保参保人群中，60岁以上老人和14岁以下儿童占比超52%，青壮年健康参保人群占比持续萎缩。
退保的是缴费能力强、生病概率低的年轻人；留下的却是缴费能力弱、医疗需求高的老年群体。
医保的本质是风险共济、大数分摊，其运行逻辑的核心是：以海量健康、低风险的青壮年参保群体为基数，分摊高龄、慢病、重病群体的高额医疗支出，依靠人口年龄结构和健康结构的均衡配比，维持基金收支平衡。
但如果健康体不断减少、患病体不断增加，整个池子的平衡就会被打破。
如今，这种结构性失衡正在形成难以破解的负向循环：参保优质人群流失→基金压力加大→为保障基金可持续，只能继续上调缴费标准或压缩待遇空间→缴费性价比进一步降低→更多普通民众选择断保。
更严峻的是，这批主动断保的中青年，是每个普通家庭的经济支柱，是社会的核心劳动力群体。他们身体健康、年均就医次数不足0.5次，断保的风险看似隐性、短期无害，实则隐患巨大。
据大病医疗救助数据统计，近年新增因病致贫家庭中，超六成家庭主力存在医保断保、脱保情况。
一旦遭遇突发重疾、意外伤病，失去医保兜底，这些家庭将直接面对高昂的医疗费用，数十万乃至更高的治疗费会瞬间耗尽整个家庭多年积蓄，直接坠入贫困深渊。如今大量断保的基层家庭的风险防线，正在这种看似“理性省钱”的选择中，被悄悄击穿。
05
更深层来看，医保参保率连年下行，折射出我国二元医保体系的结构性矛盾，是制度适配性跟不上就业形态、人口流动变迁的集中体现。
当下我国就业市场早已发生深刻变革，全国灵活就业、跨省流动务工人员规模超3亿，数亿流动人口彻底脱离了传统的单位就业体系，却始终没有适配的医保保障通道。
我国医保体系长期分为职工医保、居民医保二元结构，两者待遇差距、缴费门槛差距悬殊，形成了明显的保障断层。
职工医保年度缴费最低数千元，对于收入微薄、工作不稳定的灵活就业群体，高额缴费形成了难以逾越的门槛，多数人无力长期承担；
而居民医保虽然缴费低廉，但异地保障短板突出，跨省异地住院报销比例普遍再折减10%—15%，备案流程繁琐、跑腿成本高、门诊异地报销覆盖有限，保障体验大打折扣。
对于亿万跨省打工人、异地灵活就业者而言，留在户籍地参保，面临异地就医备案麻烦、报销比例折损、无法享受门诊待遇等问题；
在常住地参保，过去长期受户籍、居住年限、参保材料限制，宣传落地不到位、办理流程繁琐，参保体验很差。
这种“职工缴不起、居民不好用”的高不成低不就困境，让大量流动人口陷入参保两难。
抽样调研数据显示，流动人口医保断保率是本地常住居民的2.3倍，跨区域就业已经成为当前居民医保流失的核心诱因之一。
他们并非不需要医疗保障，而是现有医保制度无法适配其就业、生活、流动的现实需求，在反复权衡成本、收益、便利度之后，无奈选择弃保。
06
尾声
从新农合到城乡居民医保，我国用数十年时间建成了全世界规模最大的全民基本医保体系，彻底终结了基层群众“小病扛、大病拖”的底层困境，是我国民生保障事业最具标志性的成就之一。
但时代在变、民生需求在变，医保的发展命题也早已迭代升级。
过去的核心目标是“广覆盖、补空白”，解决“有没有医保”的基础性问题；
而当下和未来的核心命题，是“提质量、优体验、强普惠”，解决“值不值得缴、够不够好用、能不能兜底”的深层问题。
医保制度的生命力，不在于报表上多大的参保规模、多高的覆盖率数据，而在于贴合民生实际、贴合百姓诉求、贴合发展变化。
医保改革，不能只盯着基金收支平衡的单一维度，更要俯身看见基层民众的真实负担、流动群体的参保困境、普通百姓的保障感知。
这8300万人的七年递减曲线，是一记沉重的提醒：制度的光，应当照亮那些最边缘、最沉默的角落。